Anmeldung Wochenendfreizeiten Kinder und Jugendliche

Hier können Sie Kinder und Jugendliche für unsere Wochenendfreizeiten anmelden.

Wir freuen uns!

Name *

Vorname

Nachname

E-Mail *

Anmeldung für *

Straße und Hausnummer *

PLZ und Ort *

Geburtsdatum *

Merkzeichen im Schwerbehindertenausweis

• B - Berechtigung zur Mitnahme einer Begleitperson
• Bl - Blindheit
• H - Hilflosigkeit
• TBl - Taubblind
• G - erhebliche Gehbehinderung
• Gl - Gehörlosigkeit
• aG - Außergewöhnliche Gehbehinderung

Pflegegrad *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• kein Pflegegrad vorhanden

Besonderer Pflegeaufwand/ Hinweis

Folgende Hilfsmittel werden benötigt:

Mitglied bei der Lebenshilfe Fulda? *

• ja
• nein
• nein - bitte senden Sie mir einen Mitgliedsantrag zu

Kontakt Eltern/ Pflegeperson/ Wohneinrichtung

Gewünschte Freizeit

• 07.06.-09.06.24 SommerWochenende

Hier ist Platz für alles, was Sie uns sonst noch mitteilen wollen

Wie können wir Sie am besten erreichen?

• per Email
• per Telefon

Telefonnumer

Wenn wir Sie zurückrufen sollen, geben Sie hier bitte Ihre Telefonnummer ein. Vielen Dank!

DSGVO-Einverständnis *

• Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann.

Textabsatz

Absenden